Fotó: Visual Hunt
Tökéletes biztonság nincs

Tökéletes biztonság nincs

A Közlekedésbiztonsági Szervezet a közlekedési ágak minden résztvevőjétől függetlenül vizsgálja ki a jogszabályokban előírt vagy feltételezése szerint a közlekedésbiztonságot jelentősen veszélyeztető baleseteket. A KBSZ Vasúti Főosztályát megalakulásától, 2006-tól dr. Gincsai János vezeti.

Fenyvesi Judit interjúja

tb2_opt (Copy)

Dr. Gincsai János, vasúti főosztályvezető

Fotó: Visual Hunt

A KBSZ éves beszámolóit olvasva megállapítható, hogy évről évre egyre több bejelentés érkezik a szervezethez. Honnan kapnak bejelentéseket, milyen események kivizsgálása tartozik ehhez a főosztályhoz?

A KBSZ Vasúti Főosztályára (VFO) egyrészt a nagyvasúti közlekedésből érkeznek bejelentések, tehát az országos hálózatról, a MÁV és a GYSEV által működtetett vasútvonalakról, ezenkívül egyéb vasutaktól, ezek a HÉV, metró, villamosok. Egy ideig a kötélpályák is hozzánk tartoztak, azaz a sífelvonók, libegők, de ezek az új vasúti törvényből kikerültek.

A villamos közlekedés területéről – ahogyan megtörtént a hatáskörbővülés – kezdetben csak egy-egy eseményt jelentettek be, ezért meglátogattuk őket, elmondtuk, miről szól ez a szakmai vizsgálat. Amikor felismerték, hogy valóban az a lényeg, hogy a balesetek okait minél mélyebben megismerjük, és olyan tanulságokat tudjunk közösen levonni, amiből előre tud lépni a szakma, akkor a BKV, a szegedi, miskolci és a debreceni közlekedési vállalatok gyakorlatilag már a legkisebb eseteket is elkezdték bejelenteni. Egészen más szemléletünk van nekünk, külső szakmai szemlélőknek egy vállalat működéséről, mint azoknak a biztonsági szakembereknek, akik vállalaton belül dolgoznak és bizonyos körülmények számukra természetesnek tűnnek.

tb_opt

Fotó: Visual Hunt

A bejelentett vasúti balesetek megoszlását nézve milyen események tartoznak a jelentős vasúti balesetek körébe?

A jelentős vasúti balesetek körébe azok tartoznak, ahol súlyos személyi sérülés történt, vagy legalább 50 millió forintos kár keletkezett. A jelentős vasúti baleseteknek két, az esetszámot tekintve kiemelkedő területe van. Az egyik a mozgó vasúti járművek által okozott sérülések. Ezek jellemzően azok az esetek, amikor vasúti pályán embert gázol el a vonat, de csak akkor, ha bizonyíthatóan nem öngyilkosság történt. Idetartoznak azok az esetek is, amikor a vonatból kiesik vagy kiugrik az utas, és a kisebb horzsolásoktól kezdve a halálos kimenetelig bármi megtörténhet.

A másik nagy terület a vasúti átjárókban bekövetkező balesetek összessége. Nem igaz az az összefüggés, hogy ha jól van biztosítva egy útátjáró, akkor az szuperbiztonságos. Ugyanúgy következnek be balesetek félsorompóval kiegészített színhelyen, mint egy biztosítás nélküli „András-kereszt”-es átjárónál, az okok azonban mások. A félsorompós esetben szinte mindig szándékos lépés van a háttérben. Ez persze nem azt jelenti, hogy valaki balesetet akar okozni, de eldönti például, hogy kikerüli a csapórudat, és még átér a vonat előtt. Sima fénysorompós esetekben pedig azt látjuk, hogy a figyelmetlenség az, ami problémát okoz, főleg akkor, amikor az átjáróhoz közel van egy kereszteződés és egy kanyarodó járműről van szó. A járművezető figyelmét ilyenkor leköti az, hogy kanyarodik, utána pedig már ott van a fénysorompó, és nem minden járművezetőnek sikerül megfelelően megosztania a figyelmét. Biztosítás nélküli útátjáróknál pedig az a fő kérdés, milyen lehetősége volt a közúti jármű vezetőjének meggyőződnie arról, hogy az áthaladás biztonságos. Vizsgálat esetén elemezni kell, vajon mi akadályozta a járművezetőt abban, hogy felmérje a helyzetet: pl. növényzet, épület, kerítés, terepviszonyok. Azt is ki kell deríteni, hogy az átkelés előtt az illető megtett-e mindent, amit meg kellett tennie. Itt mindig feladat annak a vizsgálata is, hogy az útátjáró környezete megfelelő módon karban volt-e tartva. A vasúti rendszer szempontjából az ilyen kérdések megválaszolásával vonható le biztonságot növelő tapasztalat.

Vonat_3_opt

Fotó: Visual Hunt

Hogyan végzik a balesetvizsgálók a munkájukat, milyen vizsgálati módszereket alkalmaznak a balesetek kivizsgálása során?

Az első lépés a helyszíni szemle, aminek célja a lehető legtöbb információ begyűjtése. Egy baleset helyszíne sokat elmond a hozzáértő szakembernek. A szemle alapján, akár már ki is jelölhető a balesetvizsgálat fő iránya. Közvetlenül ezután gyakorlatilag majdnem minden információ fellelhető még, de ahogyan telik az idő, rohamosan csökken annak a lehetősége, hogy új információkat tudjunk szerezni. Ezt követően történhetnek még meghallgatások, majd következik az elemzőmunka, amiben össze kell raknunk azokat a mozaikokat, amiket korábban begyűjtöttünk. Ezekből kell megfogalmazni, hogy mi történt, majd felállítani azt az ok-okozati folyamatot, amely egy adott balesethez vezetett.

Az elmúlt években sok elemzőmódszert ismertünk meg a különböző szakterületekre. Egyrészt a műszaki területeken, itt az infrastruktúrának, a vasúti biztosítóberendezésnek, vagy akár a járműveknek a funkcionális vizsgálatáról lehet szó. Ha ezzel végeztünk, megtudtuk, hogyan működik ténylegesen az a berendezés vagy jármű, akkor utána szükségessé válhat, hogy ezt műhelykörülmények között részletesebben áttekintsük, szétszedjük azt a berendezést. Gyakorlatilag itt tud bezárulni egy műszaki elemzés, amikor megtaláljuk az adott funkcionális zavar okát. Ez jellemzően klasszikus mérnöki tevékenység, viszont ennél sokkal érdekesebb és manapság sokkal több újdonságot jelent az emberekhez kapcsolódó tényezők vizsgálata. A tapasztalataink azt mutatják, hogy ezeknek nagy szerepük van a balesetekben. A jelentősebb külföldi társszerveink is nagy hangsúlyt helyeznek erre a területre. Az, hogy valaki hibázik, természetes dolog. A kérdés mindig az, miért, hogyan hibázhatott az ember. Az emberi tényezőkkel kapcsolatos vizsgálati módszerek során megnézzük az illető kiképzését, rendszeres oktatását, és azt is, hogy a munkavégzés idején, a hiba elkövetésekor milyen állapotban volt mentálisan, voltak-e szociális problémái vagy egyszerűen mennyire volt fáradt. Az emberi tényezőkön továbbhaladva a munkakörnyezetnek a vizsgálata is érdekes lehet, azaz milyen körülmények között kellett az illetőnek dolgoznia.

A szervezeti működés is érdekes terület. Vizsgálandó, hogy egy nagy szervezet hogyan végzi a tevékenységét, milyen belső szabályaik, eljárásaik, technológiáik vannak, azokat hogyan alakították ki, és érvényesülésüket milyen módon ellenőrzik. A szabályokkal is előfordulhat, hogy egy bizonyos helyzetben nem vagy nem megfelelően szabályoznak, és emiatt biztonsági rés keletkezik a tevékenységben. A vizsgálat során feladatunk az ilyen jellegű hiányosságoknak is a feltárása. Ha ilyet tapasztalunk, akkor erre ajánlást teszünk azért, hogy egységesen és a szervezeti működésbe illeszkedően lefedjék ezt a területet is. Továbbá fontos vizsgálnunk a jogszabályi környezetet, ami a hazai szabályokat és a vasúti szektorban egyre inkább az európai uniós szabályokat is jelenti. Kérdéses lehet, hogy a jogszabályok által meghatározott környezet mennyire volt megfelelő az adott esetben. Ha azt tapasztaljuk, hogy a balesetben az adott jogszabálynak a hiányossága bármilyen szerepet játszott, akkor a jogszabály alkotóját akár EU-s szinten is megkereshetjük egy biztonsági ajánlással, tájékoztatva arról, milyen problémát tártunk fel az adott baleset kapcsán.

A biztonsági ajánlásoknál nagyon fontos, hogy soha nem azt szeretnénk megmondani, mi a konkrét megoldása egy problémának, hanem az a feladatunk, hogy megvilágítsuk, mi az, amit feltártunk.

A probléma „gazdájának” elmagyarázzuk, mit tapasztaltunk, milyen hiányosságot tártunk fel, és ő a legjobb szakembereit bevonva megtalálja a legjobb megoldást.

Van olyan vizsgálati módszer, amit Magyarországon vagy valamelyik másik országban még nem ismernek és a balesetvizsgálók egymástól ismernek meg?

Természetesen. Vizsgálati módszer több száz létezik. Az Európai Vasúti Ügynökség által készíttetett tanulmány szerint 2-300 között van a részletesen dokumentált vizsgálati módszereknek a száma. Ezeknek csak egy része használható igazából a mi tevékenységünkben. A legjobb megismerési módszer az, amikor látjuk, hogy a másik mit és hogyan használ, és meg tudjuk kérdezni, miért ezt használják, mik a módszer előnyei, milyen nehézségekbe ütköztek az alkalmazása során. Ez a fajta információáramlás működik is, a tagországok balesetvizsgáló szervei között rendszeresek a találkozások, beszámolunk egymásnak a fontosabb eseményvizsgálatoknál alkalmazott módszerekről, megállapításokról. Ez a balesetvizsgálók továbbképzésének a legköltséghatékonyabb módja. Az ilyen találkozókon a szakemberek a teljes vizsgálati tevékenységen végigvonultatva be tudják mutatni az adott módszert és az ahhoz használt eszközöket, és esetleg arról is tudnak beszélni, milyen korlátai vannak az adott módszernek.

Vonat_1_opt

Fotó: Visual Hunt

Úgy tudom, hogy használnak olyan vizsgálati módszert is, amelyet a nukleáris biztonság területén is alkalmaznak. Erről mit lehet tudni?

Az a vizsgálati módszertani katalógus, amit az Európai Vasútügynökség állíttatott össze egy brit professzorral minden szakterületről, így a nukleáris, az egészségügyi vagy akár az építészeti biztonság szakterületéről is tartalmaz módszereket. Az, hogy nukleáris biztonság, jól hangzik, de itt igazából nem arról van szó, hogy az atomerőművek működésével kapcsolatos kérdéseket ismerünk meg és próbálunk lefordítani a vasúti közlekedés nyelvére. Azt nézzük, milyen módszerekkel vizsgálják végig mások az ő saját biztonsági rendszerüket és abból mi alkalmazható a vasúti szektorban.

Manapság már a vasúti közlekedés területén is kötelező biztonságirányítási rendszert működtetnie a vasútvállalatoknak, és ez ugyanígy van a nukleáris biztonság vagy akár a légiközlekedés területén is. Ezeknek a biztonságirányítási rendszereknek a feladata, hogy olyan egységes eljárásokat dolgozzon ki az adott vállalat – legyen az vasútvállalat, atomerőmű vagy bármi más biztonságkritikus tevékenység –, amivel a saját folyamataiban a kockázatokat elfogadható szinten tartsa. A kockázat két részből tevődik össze: egyrészt a nem várt esemény bekövetkezésének a valószínűségéből, másrészt pedig annak a várható következményeiből.

Tökéletes biztonság nincs; az egész biztonságirányítási rendszer ebből indul ki, és mindig az a célja, hogy a folyamatban részt vevő szakemberek határozzák meg azt, milyen lehetséges kockázatai vannak a tevékenységüknek, annak milyen következményei lehetnek és azok milyen valószínűséggel következhetnek be. Ezután dönteni kell arról, hogy a következtetés elfogadható-e, és ha nem, akkor milyen intézkedéseket kell hozni, amivel a kockázat elfogadható szintre csökkenthető.

Kapcsolódó cikkek